姓名: 初复诊： 性别: 年龄: 身高:

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目前主要症状与使用药物情况？


发病经过：



是否寒热？下肢怕冷？寒热往来交错（一会怕冷，一会怕热）？以及其它什么部位有寒热现象？


是否盗汗？自汗？或者有其它汗症？




头部：是否头胀痛？头刺痛？头蒙如盖？眼痛？眼干？眼黄？眼涩？耳痛？耳鸣？或者其它头部现象？


部位疼痛：是否身痛？颈椎痛？胸痛？肋痛？后背痛？腹痛？腰痛？肢痛？胀痛？刺痛？及其它疼痛？




大便：是否稀？便秘？大便成型？黑便？大便次数？消化及其它？


小便：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、
血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能****）等病史。




小便颜色？清？混？小便次数？夜尿次数？等等其它说明？

口部：口苦？口臭？口渴？热饮？冷饮？口干？心烦？等其它问题？




咽喉：痛？干？痰？声嘶砂哑？饮食不振？有没有咳嗽？咳嗽是干咳还是有痰？


痰（描述）：颜色？清痰？脓痰？黄痰？黑痰？




月经：是否正常？闭经？白带？黄色？白色？月经提前几天？还是推迟几天？以及经量是多少天？

有没有闭经，月经紊乱，无卵排经？？白带情况？
A、容易发脾气吗？？？做事情容易急噪吗？？？
B、容易疲乏无力吗？
C、平时容易得病吗？？？
详细说明：



是否长期或用过激素吗？
是
否

因为是网络诊断，失去了脉象参考，舌苔就显得是必须的了！！！
请上传相关的资料照片：(请用数码相机照下或视频录下上传： 面部气色 舌苔 舌底静脉 患处像片)